Будем лечить или пусть живет?

В. Гитберг

Каждый день средства массовой информации доносят до нас вести о том, что медицина в кризисе, не только в Канаде, но и во всем мире.

Конечно, пресса всегда старается сгустить краски, но «дыма без огня не бывает». Не зря ведь еще правительство Кретьена создало «Комиссию Романова» для выработки предложений для совершенствования системы медицинского обслуживания. Комиссия работала два года и представила репорт с целым рядом рекомендаций, на осуществление которых требуются большие финансовые вложения.

Большинство населения также убеждено, что главная проблема заключается в недостаточном финансировании здравоохранения. В понимании какое же должно быть финансирование существуют большие расхождения между федеральным и провинциальными правительствами Канады. В тоже время, практика показывает, что сколько бы не выделялось на Медицину денег, их все равно будет не хватать. Потребности в улучшении имеют тенденцию к постоянному росту, следовательно, будут постоянно возрастать расходы на их удовлетворение. Научно-разработанной методики эффективного расходования средств, как инструмента в руках правительств, помогающей принимать им правильные решения, похоже, не существует. В результате, возникают частые «проколы» в системе медицинского обслуживания (и не только), которые требуют немедленных вложений, особенно в критических ситуациях. Совсем свежие примеры - это увеличение срока ожидания скорой помощи, «пробки» в приемных отделениях госпиталей из-за нехватки коек и т.д.

Пресса приводит примеры бесполезного вложения больших средств в такие проекты, как например, проект «Infoway» в Онтарио, на который затрачено уже несколько миллиардов долларов и работа еще продолжается. Идея проекта – создать компьютерную сеть между врачебными офисами, по которой врачи могут контактировать друг с другом при необходимости. Проект доведен до экспериментального применения, его внедрили в 6-и комъюнити, но оказалось, что пока никто из врачей не воспользовался этой сетью. Действительно, досадно.

Да и где врачу взять время на общение с другим специалистом «по сети», когда у него «бедолаги» этого времени и вовсе нет. Поток пациентов такой, что и передохнуть некогда, к тому же он в состоянии проверить только пару-тройку характеристик вашего здоровья, таких как пульс, давление, может быть послушает ваши легкие и сердце. Известно же какая дикая нехватка врачей в Канаде. Где уж тут думать о контактах с другими врачами.

Напрасная трата денег – это не только финансовый ущерб, это и общественный вред, так как в эти расходы вовлечены людские ресурсы, которые могли бы быть использованы с большей пользой, с другой стороны, это и множество больных не получивших вовремя необходимую помощь.

Естественно, что деньги медицине, как и любой другой отрасли хозяйства нужны. Кто требует денег на закупку более совершенного диагностического оборудования, кто на строительство или реконструкцию госпиталя, кто на подготовку квалифицированных кадров и т.д. Не кажется ли вам, дорогой читатель, что процесс этот бесконечный? Если идти только по этому пути, то нетрудно предсказать экстенсивный рост расходов на медицину, который не выдержит экономика никакого, даже самого богатого государства. Выход только один – искать пути сокращения расходов, а не их безудержного роста.

Нет, медицина в Канаде вовсе не хуже, а во многих отношениях лучше, чем в большинстве стран мира. Врачи, работая с большой перегрузкой, всё-таки помогают большинству пациентов справиться со многими болезнями, особенно, когда это не тяжелые и трудно выявляемые заболевания. Но, со сложными случаями плохо справляется медицина любой страны. В Канаде высокий уровень жизни, хорошие санитарные нормы, много печатной продукции, содержащей предупреждения населения о неправильном образе жизни, о неправильном питания и других факторах (как, например, курение), приводящих к серьёзным заболеваниям. Это способствует тому, что тяжелые заболевания не становятся эпидемическими. Хотя – имеем примеры, когда эпидемические заболевания становятся смертельными по «недогляду» медработников. Такое тоже случается.

Чего же всё-таки ждут от совершенствования системы здравоохранения канадцы? Прислушайтесь к тому, о чем говорят и пишут. Оказывается всем нужно практически одно и то же:

• Возможность доступа любого жителя страны к медицинскому обслуживанию в любое время суток.
• Оказание в экстренных случаях срочной квалифицированной помощи всем в ней нуждающимся, с учетом истории болезни пациента, а не только на основе показателей состояния его здоровья на момент поступления в медицинское учреждение.
• Наличие эффективных методов лечения и возможность госпитализации на необходимый период, который потребуется по состоянию здоровья пациента.

Все перечисленное может быть достигнуто только на основе рациональной организации системы. Но, для этого должна существовать методика, которая позволит добиться такой организации при разумных затратах. Когда проблему пытаются решать лишь на основе обобщения разноречивых мнений политиков, бюрократов, даже врачей, вместо выработки эффективной методики, то складывается ситуация подобная описанной Крыловым в басне о лебеде, раке и щуке.

Известно, что любая организационная система не будет эффективно работать без информационной и экспертной системы, которая не только обеспечит быстрый обмен необходимыми данными между её структурными элементами, но и поможет лицам принимающим решение найти оптимальный вариант. Разработка такой системы была предложена Федеральным и Онтарийскому министерствам здравоохранения еще в Феврале 2004 года. Но об этом позже.

Проблема оказания больному эффективной экстренной помощи не ограничивается наличием достаточного числа коек и квалифицированного медперсонала. Она требует рассмотрения большого круга задач. В первую очередь, это наличие эффективных методов и средств точной диагностики состояния здоровья пациента, правильный подбор лекарственных препаратов и других назначений.

Совершенствование диагностического оборудования и развитие науки не приведет к практическим результатам пока не будут созданы эффективные способы учета новых данных, которые характеризуют состояние здоровья пациента. Поэтому всё более актуальным становится проблема правильного использования все более возрастающего объема информации, которую должен учитывать врач, о всех функциональных системах и органах пациента? Только представить, что тело каждого из нас образуется из 9 систем (нервная, кровеносная, пищеварительная и т.д.) и каждая система состоит из различного числа органов, которые функционируют в их взаимодействии и у отдельного человека эти системы имеют свою характерную особенность. Какой врач сможет проанализировать все множество факторов и данных о состояния здоровья пациента при его приеме и найти правильное решение о его лечении?

Специалисты в науке об управлении утверждают, что человек способен одновременно учитывать около 7 факторов и «управлять» не более 7–ю подчиненными. Врач же вынужден «управлять» десятками пациентов в день. Ведь каждому надо разработать процесс (проект) лечения и дать предписания с учетом огромного количества лекарственных препаратов и различных методов лечения. Сегодня он принимает решения в условиях большой неопределенности о состоянии здоровья больного.

Как же свести к минимуму не только возможность допущения медицинской ошибки при постановке диагноза, но и при «проектировании» лечебного процесса, или хотя бы не навредить – ведь все врачи давали клятву Гиппократа? Сколько же из них стало клятвопреступниками поневоле!

По американской статистике 30% смертей происходит из-за медицинской ошибки. А сколько ошибок приводят к тяжелым последствиям, которые не заканчиваются немедленным смертельным исходом? Врачебные ошибки, в основном, происходят потому, что врач просто не в состоянии учесть все факторы, от которых зависит наше здоровье: ни состояние всех внутренних органов и систем, ни вредные эффекты прописываемых лекарств, последствия неправильного питания, стиля жизни и тому подобное. Ведь человек одна из самых сложных систем в мире. Возможность врачебной ошибки сегодня почти неизбежность.

Есть ли выход из этой мрачной ситуации?

Никто не может быть истиной в последней инстанции, но можно гипотетически предположить, что пути к сокращению медицинских ошибок есть. Прежде всего, это эффективно работающая инфраструктура, обеспечивающая срочный доступ врача к необходимой ему информации о медицинской истории больного, позволяющая, по-крайней мере в экстренных случаях, избежать ошибок в диагностике и назначении лечебных средств при недостатке информации.

Далее, вопрос учета всех данных, полученных в результате проведения диагностических исследований, а также множества лечебных средств при проектировании лечебного процесса. Очевидно, что без средств автоматизации, компьютерной помощи, здесь не обойтись. Снижение числа медицинских ошибок невозможно без эффективных методов и средств компьютеризации, помогающих врачу справиться с необозримым для него объемом информации. Известно, как помогают инженерам различного профиля средства компьютеризации их деятельности. Тому много примеров в космической области, машиностроении и т.д. Как же можно врачам оставаться «кустарями –одиночками» в сегодняшний век эффективных компьютерных технологий? Конечно, ни одна система не обеспечивает «абсолютную» оптимизацию. Любая оптимизация базируется на той информации, которая предоставляется наукой и практикой медицины. Но лучше, когда врач принимает решения, будучи убежден, что учел все возможное, чем когда он не ведает, что не учел.

Давайте, дорогой читатель, рассмотрим воображаемый сценарий визита некого пациента к врачу, который снабжен компьютерным помощником, назовем его «автоматизированный помощник или советник врача» (АПВ).

Пациент, после регистрации, короткого ожидания (менее 2-х часов) наконец, попадает в кабинет к врачу. Благодаря информации, занесенной в компьютер с его медицинской карточки, врач будет иметь доступ к необходимым для него данным из истории болезни пациента. При этом, семейный врач будет иметь доступ к любой информации, касающейся здоровья пациента.

Естественно, что в результате анамнеза и других анализов, врач получит новые данные о пациенте, которые он занесет в его файл. Таким образом, любой узкий специалист также будет иметь возможность учесть самые последние данные о состоянии здоровья пациента.

Данные есть, теперь врач приступает к установлению диагноза на основе полученных данных с помощью АПВ. АПВ не пытается определить название болезни (их может быть не одно), а определяет показатели функционирования органов и систем человека. Методика, заложенная в АПВ базируется на принципе «лечить больного, а не абстрактную болезнь». С помощью «Базы Знаний (БЗ)», содержащейся в АПВ, врач получает возможность проанализировать как функционирование каждого органа пациента и его систем в их взаимосвязи отличается от их «здоровых» нормативных характеристик. АПВ подсказывает врачу самые последние достижения науки, и указывает, что ему следует предпринять, если недостаёт каких-либо данных, а также – на какие данные он должен обратить внимание в конкретном случае.

Следующая задача – спроектировать процесс лечения, который заключается в определении оптимального набора лечебных средств (также из БЗ), обеспечивающих наилучший результат лечения. При этом АПВ рассмотрит все варианты, обеспечивающие максимальное снижение вредных побочных эффектов лекарств и при минимальных затратах. Возможно, что АПВ предложит врачу несколько наилучших вариантов, незначительно отличающихся друг от друга. Далее врач, опираясь на свои знания, опыт, интуицию выберет тот вариант лечения, который он считает наилучшим.

Описанный выше методический подход был разработан в процессе проектирования Московского Диагностического центра Отделения Пульмонологии Академии Медицинских Наук СССР еще в 1985 г., был рассмотрен и одобрен Руководителем Отделения Пульмонологии, Президентом Академии Медицинских Наук б. СССР.

Проект «Компьютеризированного медицинского помощника» и заложенный в него методический подход, были также предметом обсуждения и в «Ассоциации Научных и Технических Специалистов Торонто (ATSS)», с участием врачей и специалистов по информатике и других членов Ассоциации, в результате чего появилось предложение направить его на рассмотрение правительственных учреждений Канады, которые могут принять решение о его реализации или способствовать ей.

Предложения о разработке и реализации Информационной Экспертной системы, включающей АПВ были поданы в Федеральные министерства здравоохранения и в Министерство здравоохранения Онтарио в феврале 2004 года .

В предложениях отмечалось, что в результате применения предлагаемого методического подхода и АПВ могут быть достигнуты ряд улучшений в Медицинском обслуживании, таких как:

• Лечение больного на основе конкретных характеристик состояния его здоровья, а не абстрактной болезни, с учетом его индивидуальности, взаимосвязи функционирования всех его органов, с учетом самых последних достижений науки и техники.
• Существенное уменьшение вероятности врачебной ошибки за счет более точного диагноза и оптимизации лечебного процесса и, благодаря этому значительно быстрое выздоровление больного и сокращение числа его обращений к врачу.
• Способность быстро реагировать на предупреждение эпидемических заболеваний.
• Значительное сокращение расходов на содержание больных в лечебных учреждений, на медикаменты, на лишние анализы и назначения на исследования, на ненужные посещения к врачам различного профиля и т.п.
• Возможность выявления факторов, требующих дополнительных научных данных («белых пятен» в науке), которые могут стать основой для обоснования необходимых затрат на научные исследования в области медицины.

К сожалению, пока правительственные органы не проявили интерес к нашим предложениям. Мы видим их занятость, поглощенность решением сиюминутных проблем и , очевидно, боязнь заниматься перспективными проектами. На всякий случай, в сентябре 2004-го обратились к Премьер Министру Канады и к Премьеру Онтарио. От обоих ответ пришел быстро, смысл – ждите, вам немедленно ответят.

Мы не хотели бы долго ожидать от министерств внимания к нашим разработкам, они слишком озабочены «латанием» текущих огрехов в Медицине, которые возникают каждый день. Мы бы не хотели, чтобы ни ваши, дорогой читатель, ни наши близкие, дети и внуки имели ту же медицину, что все мы имеем сегодня. Группа разработчиков обращается к врачам, бизнесменам, инвесторам, - всем, кто обеспокоен состоянием медицины и хочет помочь нам в реализации проекта обращайтесь в ATSS: Тел.: 905-508-8423. Пишите: BOARD@atss.org